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醫方書面陳述范文 第一篇

蘭州市紅古區衛健委：

申請人(患者)：XXX，男，1951年11月22日生，漢族，蘭州市紅古區人。

法定代理人：XXX，男，1981年9月9日生，漢族，

住址：蘭州市紅古區，身份證號：62XXXXXXX909，系患者的兒子。

法定代表人(負責人)：××，職務：院長。

申請事項：申請醫療事故爭議處理，同時提出醫療事故

鑒定申請。

事實和理由：20xx年12月x日，患者張永海因不股骨頭骨折送至被甘肅省人民醫院紅古區分院就診，被申請人對患者檢查后認為患者是股骨頭骨折，按常規治療的話用鋼針固定骨折處，但被申請人建議用人工股骨頭置換。說是對老人好。20xx年12月X日被申請人對患者進行術前全面檢查后，被申請人于20xx年12月X日對患者實施了人工股骨頭置換手術，由于被申請人手術準備不充分，安防人工股骨頭拿11號太小13號的太大被申請人任然用13號的人工股骨頭強行置換結果導致患者股骨干斷裂，被申請人簡單的用鋼絲扎了扎說休息一個月自然會好，但是的一個月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申請人卻認這一切正常既不承擔責任也不為患者提供更好的治療方案，一直推脫至今，因為現在我們作為子女的都各自忙各自的事業家庭，老人到現在這個樣子，作為子女的誰都不能安心上班顧家。所以我們在此提出向紅古區衛健委申請為患者和我們主持公道，為患者解除病痛，為我們子女給予合理的解釋和合理的治療方案，盡快讓患者恢復健康。被申請人在醫治患者過程中，存在以下錯誤：

一、被申請人是在術前檢查充分檢查，但手術時準備不充分的情況下莽然手術，嚴重違反了醫療規范，輕說就是對患者不負責任，不敬業，重者就是草芥人命。一個手術是關系到患者一生及全家的重大手術，被申請人必須在手術前有充分的準備十分的把握和各種應急預案。確保萬無一失的前提下才能做手術，但被申請人嚴重違反醫療程序，他的行為也應受到懲處。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。

二、患者術手術失敗后被申請人應該積極主動的為患者提供更好的醫療方案或實施相應的措施單被申請人唯恐躲之不及，不為自己的手術失敗承擔責任。使至患者至今飽受疼痛使其家人備受煎熬。這是一個白衣天使的應該做的事嗎？

三、患者術后至今發生等于是沒有治療，但被申請人至今沒有提出可靠可行的治療方案，延誤了對患者的治療時機，但被申請人卻認為患者靜養一個月就可以出院，對患者和家屬家屬造成了極其嚴重的負擔。被申請人對手術造成的后果漠不關心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫德的，其對患者造成的嚴重后果應承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創傷和經濟損失應給予賠償。根據《醫療事故處理條例》第二十條的規定，申請人懇請衛生行政部門對本次醫療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。

申請人：XXX

二○XX年一月三日

——醫療事故協議書3篇

醫方書面陳述范文 第二篇

醫療事故技術鑒定陳述書

患 方：王**，男，**歲

醫 方：中國人民解放軍空軍***醫院

陳述人：

一、簡要治療經過：

患者20xx年9月22日以“胃鏡檢查發現胃粘膜下包塊2周”為主訴在中國人民解放軍空軍***醫院住院治療，入院診斷為：1、胃底間質瘤 2、十二指腸球部潰瘍 3、肝多發囊腫。于同年10月19日行手術治療，擬手術名稱為：剖腹探查術、根治性胃大部切除術。麻醉方式為：全麻。手術8：30開始，13：00結束，歷時五個半小時，實際手術名稱為：剖腹探查術、部分胃切除術、脾切除。術后診斷：1、胃間質細胞瘤 2、肝囊腫

二、關于醫方存在的違法及過錯：

（1） 術前準備不充分，術中違反操作常規

根據《執業醫師法》第二十二條規定，醫師在執業活動中履行下列義務：1、遵守法律、法規，遵守技術操作規范；2、樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務。 本案醫方作為大型的、三甲醫療機構，在診療活動中，完全有責任、有條件、有能力、也有義務按照醫療護理常規進行操作，使病人得到正確的、適當的診治，同時應在現行醫學科學發展水平的基礎上，盡可能的避免不良后果的發生。

根據解剖學，脾臟質地較脆，通過脾胃、脾結腸、脾膈和脾腎韌帶等固定于左上腹部，在胃切除術操作過程中，這些韌帶傳導拉力，如果術中不注意保護，易造成脾撕裂傷。所以術者動作應輕柔，助手拉鉤的位置、拉力要適當。

醫方書面陳述范文 第三篇

甲方：_______________（醫療機構）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_________年齡：______性別：_____籍貫：_________________住址：_______________

身份證號：______________________住院號：_____________________疾病診斷：________________________________________________________治療結果：________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________

三、醫療事故原因：____________________________________________

四、賠償數額

1、醫療費：__________元；

2、誤工費：__________元；

3、住院伙食補助費：__________元；

4、陪護費：__________元；

5、殘疾生活補助費：__________元；

6、殘疾用具費：__________元；

7、喪葬費：__________元；

8、被撫養人生活費：__________元；

9、交通費：__________元；

10、住宿費：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）

合計：__________元

五、賠償款給付時間：____________________

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________乙方：____________

代理人：___________代理人：__________

日期：_____________日期：____________

見證人：___________日期：____________

——醫療事故申請書3篇

醫方書面陳述范文 第四篇

醫療糾紛，涵蓋了醫療事故、醫療差錯、醫療意外、并發癥和產品質量、疾病自然轉歸等，而醫療事故是主要構成部分。在許多的醫療事故中，對患者的人身損害的因素除了一些不可預見的醫療風險因素外，醫務人員的過失行仍為是主要因素。如何避免這些風險因素，關鍵還在醫務人員。在現實醫患關系中，患者由于對醫學知識的缺乏，治療方案完全由醫生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位，常常只是按醫務人員的要求配合檢查治療，有時甚至處于意識不清、昏迷狀態，連配合的能力都沒有，任由醫務人員進行醫療處理。所以，醫務人員在醫療過程中的責任是非常重大的，任何輕微的疏忽都可能導致嚴重的醫療損害結果，如何做到有責任心，避免疏忽，關鍵在于有無盡到注意義務。

醫方書面陳述范文 第五篇

申請人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，漢族，清遠市清城區人。

法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠市xx，身份證號：xx，系患者的母親。

法定代表人(負責人)：xx，職務：院長。

申請事項：申請醫療事故爭議處理，同時提出醫療事故鑒定申請。

事實和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對患者檢查后認為患者的癥狀是左腎發育不良造成，要求切除患者的左腎。20xx年6月30日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進行術前檢查，被申請人未等到檢查結果都出來的前提下，于20xx年7月1日匆忙對患者實施了左腎切除手術，術后第二天檢驗腎功能為異常，一星期后再驗腎功能仍不正常。被申請人卻認為患者恢復良好，可以出院，于20xx年7月12日為患者辦理了出院手續。然而，一個月后即20xx年8月18日復診，患者腎功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到廣州市兒童醫院檢查，結果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。

被申請人在醫治患者過程中，存在以下錯誤：

一、被申請人是在術前檢查結果未出的前提下為患者實施手術的，嚴重違反了醫療程序

被申請人對患者的術前血清生化電泳檢查是20xx年7月1日9時43分才得出檢驗結論(見證據材料頁)，但被申請人20xx年7月1日8時就開始為患者實施手術(見證據材料頁)，換言之，被申請人在術前檢查未出結果就開始為患者動手術。切除腎手術是關系到患者一生的重大手術，被申請人必須在所有術前檢查結果出來后，確診確實有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術，即使術前檢查的結果對手術不產生任何影響，被申請人違反醫療程序的行為也應受到懲處。

任何普通公民都知道，術前檢查的結果是為決策是否做手術和如何實施手術的提供依據的，如果術前檢查的結果未出就實施手術，那么術前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。

二、患者術前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎

20xx年6月30日19時02分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗得出結論(見證據材料頁)，其中第4項尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗報告第6項“尿比重SG≤，低于～參考值的范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫療機構的被申請人卻沒有謹慎地再次進行檢測以確定患者包括右腎在內的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。

三、患者術后檢查顯示右腎發生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認為患者恢復良好，讓其出院，延誤了對患者的治療時機

20xx年7月8日10時9分對患者的尿液檢查后得出報告：其中尿液檢驗報告中的尿蛋白為2+，潛血為微量陽性(見證據材料頁)，檢查結論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認為患者可以出院，對患者家屬說腎功能不正常可能是用藥期間不穩定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復良好，予辦理出院”(見證據材料頁)。過一個月，患者復查時，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫院救治，將其對術后不良后果應承擔的責任推卸掉。

四、患者右腎病變是被申請人錯誤切除左腎后造成的

患者的左腎僅發育不良，并沒有嚴重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。

患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左腎發育不良，左輸尿管擴張導致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到20xx年6月，然而左腎被被申請人錯誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學，并且由于吃藥和激素過多，已經面部浮腫，身體肥胖，與術前判若兩人(見證據材料頁)，更為嚴重的是，右腎開始硬化，醫生認為患者能夠存活的時間不長。

綜上，被申請人為患者手術過程中，未謹慎處理和嚴重違反診療程序，對術后出現的病變未履行告知義務，對手術造成的后果漠不關心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫德的，其對患者造成的嚴重后果應承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創傷和經濟損失應給予賠償。根據《醫療事故處理條例》第二十條的規定，申請人懇請衛生行政部門對本次醫療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。

xx市衛生局

申請人：周某

20xx年xx月xx日

醫方書面陳述范文 第六篇

甲方：_______________

乙方：_________________

關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著*等、自愿、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出于關心的目的達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名： 年齡：性別： 籍貫：電話： 身份證號： 住 址：

二、 支付數額：合計：____元

三、付款時間：___年___月___日

四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

六、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人： 代理人： 患者

日期： 20__年_月_日 日期：20__年_月_日

醫方書面陳述范文 第七篇

陳述書

傷者：XX，女，XX年XX月XX日生，漢族，身份證號：XXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXX，電話：XXXXXXXXXXXXX

代理人：XX，男，XX年XX月XX日生，漢族，身份證號碼：XXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXX，電話：XXXXXXXXXXXXX

醫方：XXXXXXXXX。

一、簡要治療經過：

傷者XX于XX年XX月XX日因車禍受傷，受傷后在XXXX總醫院骨科(1)住院治療，入院后初步診斷我身上有多處察傷，通過拍CT、核磁共振、X線檢查后醫生告訴我：腰1椎體壓縮性骨折，腰5橫突骨折，右側髂骨骨折、右側恥骨下肢骨折、左外踝骨折。治療措施為：對骨折情況采取保守治療，小便插導尿管幫助導尿，大便12天后給予我第一次灌腸。同時輸骨肽幫助骨生長，對察傷處用碘酒消毒，紗布包扎。

二、關于醫方存在的違法及過錯：

（1）、XXXXXX總醫院違反醫療衛生管理法規，對已明顯出現的特殊病情及

【對（1）解釋】:XXXX總醫院明知患者腰椎嚴重骨折，骶椎骨折等情況下，卻刻意隱瞞了骶椎骨折（如果告訴則應該有患者或者家屬的簽字，可沒有。）并未告知家屬和患者，醫院明知患者在這種特定情況下保守治療對患者存在不利后果（沒有預測到，在不采取手術治療可能導致患者終生不能解大小便這一嚴重后果）未如實履行向患者告知義務，侵犯了患者的知情權，具有明顯過錯。

醫方書面陳述范文 第八篇

敬愛的醫院領導及各位同事:

本人因20xx年x月x日上午下班時早退，導致了病人無法繳費，給病人就醫造成了不便，更給整個醫院帶來了惡劣的影響，在此我深表歉意。

醫院工作人員服務對象是病人，解決的是病人的疾苦。在全院爭優創先，全心全意為人民服務的良好工作氛圍中，所有的同事在上班時認認真真、勤勤懇懇，未有遲到早退的情況，而我，僅僅為了早一點下班就擅自離崗，這種自私的行為是不對的，對病人而言是繳費不方便，影響到其就診治療;對醫院而言是病人認為醫院服務不好，從而影響到醫院的整體形象;對個人而言是業務素質不高，對待工作不認真，不負責任;更嚴重一點，因為我的過錯，有可能影響到病人的生命安危。在醫院，任何一點小的過錯，都有可能會造成巨大影響，人命關天，我已經深刻認識到了此事的重要性，在今后的工作中，我一定嚴守工作紀律，不要辜負醫院領導和同事的關心愛護和期望。

xxx

年月日

——醫療事故私了協議書3篇

醫方書面陳述范文 第九篇

尊敬的xxx：

x月x日，在工作中，由于本人在工作時候不認真差點導致醫療事故發生，原因是XXXX,并被領導指出并批評。幾天來，我認真反思，深刻自剖，為自己的行為感到了深深地愧疚和不安，在此，我謹向各位領導做出深刻檢討，并將我幾天來的思想反思結果向領導匯報如下：

通過這件事，我感到這雖然是一件偶然發生的事情，但同時也是長期以來對自己放松要求，工作做風渙散的必然結果，也是與我們時代要求-----樹新風，講文明，背道而行。經過幾天的反思，我對自己這些年的工作成長經歷進行了詳細回憶和分析。記得剛上班的時候，我對自己的要求還是比較高的，時時處處也都能遵守相關規章制度，從而努力完成各項工作。但*年來，由于工作逐漸走上了軌道，而自己對單位的一切也比較熟悉了，尤其是領導對我的.關懷和幫助使我感到溫暖的同時，也慢慢開始放松了對自己的要求，反而認為自己已經做得很好了。因此，這次發生的事使我不僅感到是自己的恥辱，更為重要的是我感到對不起領導對我的信任，愧對領導的關心

同時，在這件事中，我還感到，自己在工作責任心上仍就非常欠缺。眾所周知，XXX行業一定要有規范的行為準則，工作時間我XXXXXX，這充分說明，我從思想上沒有把工作的方式方法重視起來，這也說明，我對自己的工作沒有足夠的責任心，也沒有把自己的工作做得更好，也沒給自己注入走上新臺階的思想動力。在自己的思想中，仍就存在得過且過，混日子的應付思想。現在，我深深感到，這是一個非常危險的傾向，也是一個極其不好的苗頭，如果不是領導及時發現，后果是極其嚴重的，甚至都無法想象會發生怎樣的工作失誤。因此，通過這件事，在深感痛心的同時，在我今后的人生成長道路上，無疑是一次關鍵的轉折。所以，在此，我在向領導做出檢討的同時，也向你們表示發自內心的感謝。

此外，我也看到了這件事的惡劣影響，如果在工作中，大家都像我一樣自由散漫，漫不經心，那怎么能及時把工作落實好.做好呢。同時，如果在我們這個集體中形成了這種目無組織紀律觀念，不良風氣不文明表現，我們工作的提高將無從談起。因此，這件事的后果是嚴重的，影響是惡劣的。

發生這件事后，我知道無論怎樣都不足以彌補自己的過錯。因此，無論領導怎樣從嚴從重處分我，我都不會有任何意見。同時，我請求領導再給我一次機會，使我可以通過自己的行動來表示自己的覺醒，以加倍努力的工作來為我單位的工作做出積極的貢獻，請領導相信我。

檢討人：xxx

20xx年xx月xx日

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